Chirurgia ricostruttiva della mammella a Brescia
tecniche e tempi della ricostruzione

La chirurgia ricostruttiva della mammella comprende procedure rivolte a ricostruire, per quanto possibile, il volume e il profilo del seno dopo una mastectomia. Dopo una quadrantectomia o un altro intervento conservativo può invece comprendere tecniche oncoplastiche o ricostruttive parziali rivolte a rimodellare i tessuti residui o correggere il difetto lasciato dall’asportazione. Può inoltre essere valutata dopo traumi o altre condizioni che abbiano modificato i tessuti mammari.

La ricostruzione può utilizzare protesi, tessuti prelevati dalla stessa persona o una combinazione delle due soluzioni. Può iniziare durante l’intervento oncologico, essere eseguita successivamente oppure svilupparsi in più fasi. Non è obbligatoria e non permette di ripristinare in modo identico la mammella originaria, la sensibilità o una simmetria assoluta.

Presso la sede di Brescia, il dottor Alberto G. Riboldi riceve su appuntamento le persone che desiderano valutare una ricostruzione mammaria o la revisione di una procedura precedente.

La chirurgia ricostruttiva può essere presa in considerazione in presenza di:

• mastectomia eseguita o programmata per una patologia mammaria;
• mastectomia di riduzione del rischio programmata dopo una valutazione senologica, oncologica e, quando indicato, genetica;
• deformità o asimmetria dopo chirurgia conservativa della mammella;
• modificazioni dei tessuti conseguenti alla radioterapia;
• anomalie congenite o importanti asimmetrie mammarie;
• esiti di traumi, infezioni o precedenti interventi;
• complicanze o risultati non soddisfacenti di una ricostruzione precedente.

Nel percorso oncologico la ricostruzione viene normalmente discussa nell’ambito di una Breast Unit multidisciplinare, con il coinvolgimento di chirurgo senologo, oncologo, radioterapista, chirurgo plastico e degli altri specialisti pertinenti.

La ricostruzione immediata viene iniziata nello stesso intervento della mastectomia. Quella differita viene programmata dopo la guarigione e, quando necessario, dopo il completamento di altre terapie oncologiche. Il percorso può inoltre essere pianificato in più fasi, utilizzando una soluzione temporanea prima del completamento della ricostruzione.
La scelta dipende da diagnosi, condizioni dei tessuti, trattamenti previsti, stato generale di salute e preferenze individuali. La radioterapia può modificare qualità della pelle, guarigione, tecnica, tempistica e rischio di complicanze, soprattutto nelle ricostruzioni protesiche, ma non costituisce automaticamente una controindicazione assoluta.

Non esiste una procedura adatta a ogni situazione. La ricostruzione può richiedere più interventi e successivi perfezionamenti.

In alcuni casi può essere inserita direttamente una protesi. In altri viene inizialmente utilizzato un espansore, progressivamente riempito per preparare i tessuti e successivamente sostituito con un impianto.
L’idoneità dipende dalla quantità e dalla qualità della pelle conservata, dalla vascolarizzazione e da eventuali trattamenti radioterapici. Le protesi non sono necessariamente destinate a durare per tutta la vita e possono richiedere controlli, sostituzione, revisione o rimozione.

La ricostruzione autologa utilizza tessuti della stessa persona, generalmente costituiti da cute e tessuto adiposo e, secondo la tecnica, da una porzione muscolare. Alcune procedure preservano maggiormente il muscolo. Le possibili aree donatrici comprendono addome, dorso, coscia o altre regioni disponibili.
I lembi possono conservare la vascolarizzazione originaria oppure essere trasferiti mediante tecniche microchirurgiche. Queste sono possibilità generali della chirurgia ricostruttiva e la loro indicazione dipende dal caso e dal centro coinvolto.
Nell’area donatrice possono verificarsi sieroma, ematoma, infezione, apertura o ritardo di guarigione, dolore, alterazioni della sensibilità, debolezza o modificazioni del profilo, con caratteristiche differenti secondo la tecnica.

Il lipofilling trasferisce grasso autologo prelevato mediante liposuzione. Può correggere irregolarità, migliorare la copertura dei tessuti o completare una ricostruzione.
Ulteriori procedure possono riguardare la simmetria della mammella controlaterale e, quando il complesso areola-capezzolo non è stato conservato, la sua ricostruzione chirurgica o mediante tatuaggio medicale.

Durante la visita, il dottor Alberto G. Riboldi valuta parete toracica, pelle, cicatrici, volume della mammella controlaterale e disponibilità di eventuali aree donatrici.
Vengono esaminati diagnosi, referti istologici, interventi precedenti, radioterapia, terapie oncologiche, condizioni generali, allergie e abitudine al fumo. La visita permette di discutere tempi, tecniche, cicatrici, possibili procedure successive e limiti della ricostruzione.

La procedura può comprendere il posizionamento di una protesi o di un espansore, il trasferimento di un lembo, il lipofilling oppure una combinazione di tecniche.
Tipo di anestesia, durata e permanenza nella struttura dipendono dalla complessità. Al termine possono essere applicati medicazioni, reggiseno contenitivo e drenaggi temporanei.

Dopo l’intervento possono comparire gonfiore, lividi, dolore, tensione e alterazioni della sensibilità. Nelle ricostruzioni autologhe la guarigione coinvolge anche l’area donatrice.
Forma e simmetria cambiano durante l’assestamento. Possono rendersi necessari ulteriori interventi per completare la ricostruzione, correggere irregolarità o migliorare la simmetria.

Tra i possibili rischi rientrano sanguinamento, ematoma, sieroma, infezione, apertura della ferita, ritardi di cicatrizzazione, cicatrici poco favorevoli, asimmetrie, dolore persistente e alterazioni della sensibilità.
Con le protesi possono verificarsi contrattura capsulare, spostamento, palpabilità, ondulazioni, esposizione, rottura, perdita o rimozione dell’impianto e necessità di sostituzione o revisione.
Tra le patologie non comuni associate agli impianti rientra il linfoma anaplastico a grandi cellule associato a impianto mammario, che si sviluppa generalmente nella capsula o nel liquido periprotesico ed è stato osservato soprattutto in relazione a impianti o specifici espansori con superficie testurizzata, anche dopo una precedente esposizione. Sono stati inoltre segnalati casi molto rari di carcinoma squamocellulare, altri linfomi e ulteriori neoplasie sviluppate nella capsula; frequenza, cause e fattori di rischio non sono ancora completamente definiti.
Con i lembi possono verificarsi compromissione della vascolarizzazione, sofferenza o perdita parziale e, più raramente, completa dei tessuti trasferiti. Nei lembi microchirurgici un’alterazione del flusso sanguigno può richiedere una revisione urgente e determinare la perdita parziale o completa del lembo.
Sono inoltre possibili necrosi adiposa, trombosi venosa profonda, embolia polmonare e rischi connessi all’anestesia. Il fumo può aumentare il rischio di infezione, cicatrizzazione problematica e sofferenza dei tessuti.

La ricostruzione non sostituisce i controlli oncologici e senologici. Dopo una mastectomia la mammella ricostruita viene generalmente controllata clinicamente e sottoposta a esami mirati in presenza di sintomi o reperti. La mammella controlaterale continua a essere controllata secondo il programma senologico individuale; dopo chirurgia conservativa proseguono anche i controlli radiologici della mammella trattata e dell’eventuale tessuto residuo. Il monitoraggio degli impianti e l’eventuale valutazione della loro integrità seguono invece le indicazioni cliniche e le istruzioni dello specifico dispositivo e non coincidono con il follow-up oncologico.
Noduli, gonfiore, dolore persistente, raccolte liquide, modificazioni della pelle o altri cambiamenti recenti devono essere valutati, senza indicare necessariamente una recidiva.

Chi desidera approfondire la chirurgia ricostruttiva della mammella può richiedere una visita a Brescia per ricevere informazioni su tempi, protesi, tessuti autologhi, cicatrici, rischi e possibili procedure successive.