Trattamento chirurgico a Brescia
ulcere cutanee e lesioni della pelle

Le ulcere cutanee sono perdite di sostanza della pelle che possono interessare anche i tessuti sottostanti e presentare una guarigione lenta o difficoltosa. Possono dipendere da insufficienza venosa o arteriosa, diabete, pressione prolungata, traumi, interventi, infezioni, malattie infiammatorie o altre condizioni.

Il trattamento chirurgico non è necessario per ogni ulcera e non sostituisce la cura della causa. Può comprendere la rimozione del tessuto non vitale, la preparazione del fondo della ferita e, nei casi selezionati, la copertura mediante innesti cutanei o lembi. Prima della ricostruzione devono essere valutati perfusione, infezione, pressione sulla zona, condizioni metaboliche e capacità di guarigione.

Presso la sede di Brescia, il dottor Alberto G. Riboldi riceve su appuntamento le persone che devono valutare un’ulcera cutanea e l’eventuale indicazione a un trattamento chirurgico o ricostruttivo.

Una valutazione chirurgica può essere indicata in presenza di:

• ulcere con tessuto necrotico o devitalizzato;
• ferite profonde con esposizione di tendini, ossa, articolazioni o altre strutture;
• ulcere da pressione selezionate;
• ulcere diabetiche o neuropatiche complesse;
• ulcere vascolari che non progrediscono nonostante un trattamento appropriato della causa;
• perdite di sostanza conseguenti a traumi o complicanze chirurgiche;
• ferite associate ad ascessi, raccolte o infezioni profonde;
• ulcere che richiedono una copertura mediante innesto o lembo.

In presenza di esposizione ossea, infezione profonda, mancata guarigione o sospetta estensione ai tessuti profondi può essere necessario valutare un eventuale coinvolgimento dell’osso prima di definire il trattamento.
Infezioni profonde, ascessi, gangrena umida, sospetta infezione necrotizzante o segni di compromissione generale richiedono una valutazione urgente e possono rendere necessario un trattamento ospedaliero.
Un’ulcera atipica, in crescita, sanguinante, con margini insoliti o non responsiva a un trattamento appropriato non deve essere considerata automaticamente una semplice ferita cronica. In base al sospetto clinico possono essere indicati una valutazione dermatologica e una biopsia per escludere neoplasie, vasculiti, dermatosi infiammatorie o altre cause non comuni.
Alcune ulcere infiammatorie, come il pioderma gangrenoso, possono peggiorare dopo un trauma o un debridement. In presenza di caratteristiche atipiche la diagnosi deve quindi essere approfondita prima di procedere con asportazioni estese.

La possibilità di guarigione dipende anche dal controllo della condizione responsabile dell’ulcera. La visita deve quindi considerare circolazione arteriosa e venosa, diabete, sensibilità, mobilità, pressione sulla zona, edema, stato nutrizionale, infezioni e abitudine al fumo.
In presenza di ischemia severa, un’ulcera non infetta con tessuto necrotico richiede generalmente una valutazione vascolare prima di un debridement esteso e, quando indicato, il ripristino della perfusione. Infezioni profonde, ascessi o gangrena umida possono invece richiedere un trattamento urgente anche in presenza di ischemia.
Nelle ulcere venose la terapia compressiva, quando la perfusione arteriosa lo consente, rappresenta una componente fondamentale del trattamento dell’insufficienza venosa e dell’edema. Nelle forme arteriose o miste può non essere appropriata o richiedere modifiche. Nelle ulcere diabetiche devono essere affrontati anche scarico della pressione, controllo metabolico ed eventuale infezione.

Il debridement consiste nella rimozione del tessuto necrotico o devitalizzato e, quando indicato, del tessuto clinicamente infetto o di materiale estraneo che ostacola la valutazione e la guarigione.
Può essere eseguito con modalità differenti. Il debridement chirurgico o tagliente consente una rimozione rapida e controllata quando estensione, profondità o condizioni cliniche lo richiedono, ma non è sempre preferibile alle altre modalità.
Tecnica ed estensione dipendono da perfusione, infezione, dolore, rischio di sanguinamento, profondità, strutture esposte e diagnosi dell’ulcera. In presenza di segni clinici di infezione possono essere prelevati campioni profondi di tessuto per l’esame microbiologico, generalmente più informativi di un tampone superficiale. La semplice colonizzazione o una coltura positiva non equivalgono automaticamente a infezione. Eventuali biopsie vengono invece definite in base al sospetto diagnostico.
Il debridement non elimina da solo la causa dell’ulcera e può dover essere ripetuto se si forma nuovo tessuto non vitale.

La copertura chirurgica viene valutata quando la causa è stata affrontata per quanto possibile, il fondo è adeguatamente preparato, l’infezione è controllata, la perfusione offre una ragionevole possibilità di guarigione e pressione e fattori meccanici sono gestiti.

Le ulcere circoscritte possono, in casi selezionati, essere asportate e chiuse direttamente. La sutura non deve determinare una tensione eccessiva e non è adatta a ogni sede o perdita di sostanza.

L’innesto trasferisce uno strato di pelle prelevato da un’altra zona. Per attecchire necessita di un fondo sufficientemente vascolarizzato, stabile e privo di infezione non controllata.
L’innesto può attecchire soltanto in parte o non attecchire. La procedura lascia inoltre una ferita nell’area donatrice.

Un lembo trasferisce pelle e, quando necessario, tessuti più profondi mantenendo o ricostruendo la propria vascolarizzazione. Può essere considerato per difetti profondi o con esposizione di strutture non adeguatamente copribili con un innesto.
La scelta dipende da sede, dimensioni, tessuti disponibili, condizioni della persona e competenze del centro coinvolto.

La terapia a pressione negativa può essere utilizzata come trattamento complementare in ferite selezionate, soprattutto postoperatorie o complesse, per gestire l’essudato e favorire la preparazione del fondo.
Non è indicata di routine per ogni ulcera e la sua utilità dipende da causa, perfusione, infezione e obiettivo del trattamento. Non sostituisce la cura della causa o la ricostruzione necessaria.

Durante la visita, il dottor Alberto G. Riboldi valuta sede, dimensioni, profondità, margini, fondo della ferita, secrezioni, cute circostante e strutture eventualmente esposte.
Vengono considerati durata ed evoluzione dell’ulcera, trattamenti precedenti, dolore, mobilità, diabete, patologie vascolari, terapie, allergie e fumo. In presenza di esposizione ossea, infezione profonda o mancata guarigione può essere necessario valutare un’osteomielite.
Possono essere richiesti esami vascolari, radiologici o istologici. Gli esami microbiologici vengono considerati in presenza di segni clinici di infezione. Può inoltre essere necessario il coinvolgimento di angiologo, chirurgo vascolare, diabetologo, infettivologo, dermatologo o altri specialisti.

La procedura può comprendere debridement, asportazione dei margini non vitali, drenaggio di raccolte e successiva chiusura o ricostruzione. In alcuni casi il percorso viene programmato in più fasi.
Infezioni profonde, rapidamente progressive, gangrena umida o sospetta infezione necrotizzante possono richiedere una valutazione e un trattamento urgenti.
Il tipo di anestesia e la permanenza nella struttura dipendono da sede, profondità, estensione e condizioni generali. Dopo l’intervento possono essere applicate medicazioni e, quando indicato, drenaggi o sistemi a pressione negativa.

Tra i possibili rischi rientrano sanguinamento, ematoma, sieroma, infezione, dolore, apertura della ferita, ritardo o mancata guarigione, cicatrici poco favorevoli e alterazioni della sensibilità.
Con gli innesti sono possibili attecchimento parziale o mancato attecchimento; con i lembi possono verificarsi compromissione della vascolarizzazione, sofferenza o perdita parziale e, più raramente, completa dei tessuti trasferiti. Possono rendersi necessarie nuove medicazioni, ulteriori debridement o altre procedure.
L’ulcera può persistere o ricomparire, soprattutto quando rimangono pressione, neuropatia, insufficienza venosa o arteriosa, edema, alterazioni metaboliche, malattie infiammatorie o ridotta mobilità. Il fumo può aumentare il rischio di infezione, problemi di cicatrizzazione e sofferenza dei tessuti. Sono inoltre possibili rischi connessi all’anestesia.

Chi presenta un’ulcera persistente o complessa può richiedere una visita a Brescia per approfondire causa, condizioni della ferita, possibilità di debridement, tecniche ricostruttive, rischi e limiti del trattamento.